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1例罕见的创伤后亚急性上行性脊髓损伤病例

2019-12-02 王乙茹 王兴文

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创伤后亚急性上行性脊髓损伤通常发生在受伤后的几周内。

土耳其伊斯坦布尔大学医学院神经外科的Aydın Aydoseli等在2019年8月的《World Neurosurgery》上报道1例因左肩枪弹伤致T7锥体骨折和上行性脊髓损伤至C2水平的罕见病例。


——摘自文章章节


【Ref: Aydoseli A, et alWorld Neurosurg. 2019 Aug;128:143-148. doi: 10.1016/j.wneu.2019.04.168. Epub 2019 Apr 28.】


研究背景



创伤后亚急性上行性脊髓损伤(Subacute Traumatic Ascending Myelopathy,SPAM)通常发生在受伤后的几周内。MRI-T2加权成像高信号范围从初始受伤部位向上发展到4个椎体节段高度,其病理生理机制尚不清楚。但动脉或静脉血栓形成、充血性缺血、炎症或自身免疫反应以及脑膜炎或脊髓炎等因素可能导致SPAM发生。


土耳其伊斯坦布尔大学医学院神经外科的Aydın Aydoseli等在2019年8月的《World Neurosurgery》上报道1例因左肩枪弹伤致T7锥体骨折和上行性脊髓损伤至C2水平的罕见病例。


研究方法



28岁男性患者,无颈椎损伤史或脊髓空洞症史;左肩枪击伤后送进创伤急救外科病房。入院后,神经系统检查显示截瘫,双侧腱反射消失,T7椎体水平以下感觉减退,尿潴留和肛门失禁;美国脊髓损伤协会分级A级。胸部CT显示,双侧血气胸;进行胸腔穿刺置管。使用氨苄青霉素预防性抗感染治疗。脊柱CT发现,子弹轨迹穿过T7右侧椎弓根,并延伸至椎管(图1)。


图1. 伤后术前CT成像:A.CT矢状位显示,子弹碎片穿过椎间孔并从右侧椎弓根进入椎体;B.CT轴向位示,T7椎体右侧椎弓根有子弹碎片;C.CT轴向位示,椎体爆裂性骨折并延伸至左侧椎弓根。


入院后作T7椎板切除和T5至T9椎体后路内固定(图2)。摘除T7椎体右侧椎弓根至椎孔的弹片。


图2. 术后CT和MRI成像:A.CT矢状位显示,T7椎板切除和减压,以及T5、T6、T8和T9椎体水平置椎弓根螺钉固定;B、C.CT冠状位和矢状位显示固定的椎弓根螺钉;D.MRI矢状位T2加权图像未显示明显的脊髓水肿或髓内高信号;E.MRI-T1加权增强成像未显示任何明显的强化。


术后患者血压和血流动力学稳定。术后早期MRI成像未发现脊髓压迫或出血。上胸部超敏反应持续1周。在创伤后两周,患者出现累及双上肢的快速进行性神经功能恶化。胸椎CT扫描未发现可能导致脊髓压迫的原因。MRI-T2加权图像上高信号范围延伸到C4椎体水平,并有脊髓水肿和肿胀(图3),但无出血或强化改变;亦没有指标提示静脉压升高。神经系统检查表现为截瘫,双侧三角肌肌力4°,肱二头肌肌力2°,肱三头肌肌力2°,腕伸肌肌力2°,腕屈肌肌力4°,骨间肌肌力力2°。双侧上肢腱反射亢进,双侧下肢腱反射无引出。感觉减退平面上升至T3水平。尿潴留和肛门失禁。


图3. A.创伤后2周,颈胸段MRI-T2加权矢状位提示髓内高信号,脊髓水肿延伸至C4水平;B.创伤后2周,MRI-T2加权矢状位显示,从T5椎体开始向上延伸的髓内高信号;C.MRI-T1加权增强矢状位,未出现任何明显的强化。


给予患者激素治疗;首先静脉推注甲基强的松龙30mg/kg,再以5.4 mg/kg/h的速度联合质子泵抑制剂治疗23小时,持续3周。创伤后1个月,患者神经系统检查显示神经功能改善,但未完全恢复;双侧三角肌肌力为4°,肱二头肌肌力为3°,肱三头肌肌力为4°,腕屈伸肌肌力为3°,掌间肌肌力为3°;尿潴留和肛门失禁没有改善。


腰椎穿刺发现,脑脊液细胞计数、蛋白和葡萄糖检测结果与感染无明显相关,病毒学和血清学检查阴性。血、痰和尿培养均无阳性发现。为排除多发性硬化症和其它自身免疫性疾病,检查脑脊液寡克隆条带和其它相关标志物,结果均为阴性。创伤后三个月,MRI成像显示,C2以下MRI-T2加权信号强度降低,脊髓水肿和肿胀减轻(图4)。神经系统检查表明神经功能改善,上肢肌力改善,感觉减退平面上升到C7水平。


图4. 左:损伤后最初3个月的颈椎MRI-T2加权矢状位图像显示,髓内高信号至整个颈髓区域。右:胸段MRI-T2加权矢状位图像显示稍高信号,与以前MRI成像相比信号强度降低。


研究结果



该SPAM患者是首例枪伤后导致脊髓神经功能损伤,伴两周后MRI-T2成像出现高信号范围水平上升2倍的个案。炎症反应和继发性损伤可能是导致神经功能恶化和上行性脊髓损伤的原因。患者在甲基强的松龙的抗炎抗水肿治疗后神经功能取得改善,但没有明确的证据表明神经系统功能改善是与类固醇治疗有关,还是SPAM的自然进程。