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NEXUS手术技巧丨第四十六期:手术切除近端股神经鞘瘤一例

2019-12-01 苏燕东 雷霆

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NEXUS是基于美国神经外科医师协会,CNS (Congress of Neurological Surgeons),由Barrow Neurological Institute的Peter Nakaji医生和克利夫兰诊所的Nicholas C. Bambakidis医生组织建立的网站(http://www.cns.org/nexus)。网站完全免费开放,无需任何注册,网站主体基于病例的收集与归类,完美适配移动设备,旨在帮助神经外科医生迅速找到类似病例,并且学习世界各地的神经外科医生如何处理该病例。同时,每一个神经外科医生都可以上传自己的病例,在全世界的神经外科医生面前展示自己的技巧。


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手术切除近端股神经鞘瘤一例


  • Liounakos JI, Burks S, Levi AD

  • Department of Neurological Surgery, University of Miami - Miller School of Medicine, Jackson Memorial Hospital


编译:

苏燕东  厦门大学附属翔安医院


审校:

雷   霆  首都医科大学三博脑科医院

摘要

  • 本文讲述手术切除一例位于股三角内的神经鞘瘤。

  • 教学要点:诊断、手术指征、相关解剖和技术要点。


病例介绍

  • 63岁男性,腹股沟区轻微疼痛6个月,无下肢乏力或感觉障碍。

  • 既往史:10年前因类似症状就诊发现左侧腹股沟区肿物。

  • 查体:无神经功能缺损,左腹股沟深部可扪及一卵圆形肿物。


影像学表现

  • MRI见腹股沟区软组织内有一起源于左侧股神经分支、大小约3.2*3.3*4.1cm且T2相呈高信号的增强强化病灶,病灶大小较10年前MRI所示有些许增大。


诊断

  • 根据患者病史、体征及影像学检查考虑这是一例生长缓慢的良性周围神经鞘瘤。

  • 鉴别诊断:施万细胞瘤、神经纤维瘤、恶性周围神经鞘瘤(可能性小)。


手术指征和并发症

  • 保守治疗适用于无恶性倾向的无症状病例。

  • 手术指征:疼痛、肿瘤增大并造成症状、存在神经功能缺损、影响外观、需获取病变组织明确诊断。

  • 对于极有可能为良性的肿瘤(比如本病例),安全地全切肿瘤并无难度,因此手术目的在于全切肿瘤而非活检。如果术中发现肿瘤有恶性可能,术者最好行肿瘤活检并终止手术,待最终病理回报后再确定进一步治疗方案。

  • 手术并发症包括:神经损伤、血管损伤、新发神经功能缺损、感染和伤口愈合问题。


重要的相关解剖

  • 股神经起源于L2-4后支,走形于腰大肌和髂肌之间,紧贴腹股沟韧带深面进入大腿前面,随后分出许多运动和感觉支。

  • 股神经位于近端大腿前面的股三角内(图2):

    顶壁:皮肤、浅筋膜和深筋膜

    底壁:长收肌、耻骨肌和髂腰肌

    底边:腹股沟韧带

    外侧界:缝匠肌

    内侧界:长收肌

    尖端:收肌管

  • 股三角内走形的重要结构(图3):

    从外向内:股神经、股动脉、股静脉、淋巴管。

    股鞘是一包裹股动脉、股静脉和淋巴管的筋膜袖套,但不包裹股神经。




手术体位和切口

  • 全身麻醉,患者取仰卧位。

  • 左下肢及肚脐以远的腹部均消毒铺单。

  • 于腹股沟韧带至近端大腿做一曲线形切口(图4)。



手术过程



  • 使用Metzenbaum组织剪和Debakey镊钝性、锐性结合分离浅筋膜和深筋膜,暴露股三角内的结构,分离过程中切勿损伤生殖股神经和髂腹股沟神经的分支等表浅结构。

  • 仔细识别股三角内的结构,包括股动静脉、股神经和周围的肌肉(图5)。

  • 尤其应当仔细辨认近、远端股神经以及位于其间的肿瘤。

  • 电生理刺激确认肿瘤表面的无神经区,并由此处切开肿瘤(图6)。

  • 锐性切除部分肿瘤进行内减压。

  • 从肿瘤表面剥离神经纤维时应特别小心。

  • 将肿瘤包膜从股神经上剥离,注意保护股神经。

  • 肿瘤全切后,双极彻底止血术区,电刺激示股神经反应良好(图7)。

  • 冲洗术区,2-0微乔线间断缝合皮下组织,单乔线皮内缝合,随后无菌敷料覆盖伤口。



术后情况

  • 患者于术后第1天出院回家。

  • 术后治疗建议:

    1. 短期口服麻醉性镇痛药,随后递减并口服两三日泰诺强效药片缓解伤口疼痛。

    2. 患者活动无特殊限制。


患者结局

  • 术中、术后无并发症发生。

  • 术后10-14天门诊查看伤口见愈合良好。

  • 术后12周行骨盆MRI平扫增强评估有无肿瘤残留或继续生长。


点睛之笔

  • 临床和影像学表现均提示肿瘤良性可能者不需行活检术,若患者需手术治疗,术中应尽可能全切肿瘤。
  • 细针穿刺活检术可能损伤尚存功能的神经纤维、可能穿刺病理为假阴性,因此并非没有风险。
  • 要想获得理想的预后,了解并识别股三角的局部解剖及其内结构至关重要。

讨论

  • 本文展示了成功手术治疗一例渐进性增大伴随症状加重的近端股神经鞘膜瘤。
  • 良性周围神经鞘膜瘤生长缓慢,如果肿瘤没有产生相关症状患者往往不需手术治疗。
  • 施万细胞瘤往往仅是推挤周围的神经纤维而不侵犯,如果手术操作得当,这些尚存功能的神经纤维可与肿瘤包膜成功分离。
  • 术中肌电图监测能够降低损伤神经纤维的风险,而且直接电刺激有助于识别肿瘤表面的乏神经区并由此切开肿瘤。
  • 施万细胞瘤一般仅仅起源于单个神经纤维束,起源纤维束往往为感觉纤维且因肿瘤受累已无功能,因此可随肿瘤一并切除。

参考文献和致谢

  • 特别感谢Roberto Suazo为本文准备原创性插图和手术录像。

1. Resnick JM, Fanning CV, Caraway NP, Varma DG, Johnson M. Percutaneous needle biopsy diagnosis of benign neurogenic neoplasms. Diagn Cytopathol 1997;16(1):17-25

2. Kim DH, Murovic JA, Tiel RL, Kline DG. Intrapelvic and thigh-level femoral nerve lesions: management and outcomes in 119 surgically treated cases. J Neurosurg 2004;100(6):989-96 doi: 10.3171/jns.2004.100.6.0989[published Online First: Epub Date]|.

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4. Ball JR, Biggs MT. Operative steps in management of benign nerve sheath tumors. Neurosurg Focus 2007;22(6):E7