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佟志勇教授:基底动脉尖动脉瘤夹闭术

2019-09-04 佟志勇

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由中国医大一院神经外科副主任佟志勇教授带来的基底动脉尖动脉瘤夹闭术,欢迎阅读、分享!

今天为大家分享的是,由中国医大一院神经外科副主任佟志勇教授带来的基底动脉尖动脉瘤夹闭术,欢迎阅读、分享!



上面的九宫格图片是对近期的一例破裂基底动脉尖动脉瘤夹闭手术的总结。这种“组图”配合“精练的文字”可以高效地传递有限的专业信息。


在专业群里和同道分享后,收到了两条文字信息:

  • 要是再配上一点手术简介就让我们更受益啦!

  • 很漂亮!但为啥不做介入呢,似乎做介入更简单!


非常感谢两位同道的文字交流和提问!


简单介绍一下这例动脉瘤夹闭手术的心得,一并回答同道们可能关心的内容。


基底动脉尖动脉瘤是最常见的后循环动脉瘤。外科治疗方式包括:显微夹闭术和介入栓塞术。我们团队通常平行推荐这两种手术方式,主要原因如下:


1. 目前我们团队对于大部分颅内囊性动脉瘤都平行推荐这两种手术方式,主要是因为我们团队两种外科术式的技术水平接近,疗效相当;


2. 在平行推荐的基础上,充分尊重患者和家属的知情选择权


3. 东北地区的经济条件有限,有些患者根据日常的经验选择,有些患者根据经济条件选择接受哪种治疗方式。


破裂后循环动脉瘤的患者和家属选择了夹闭手术后,医疗团队需要做下列术前准备


1. 选择安全、适度的颅底外科手术入路。不追求过于复杂,广泛的解剖显露操作,但必须保证手术过程的安全,顺利;


2. 优先控制载瘤动脉近心段,确切显露动脉瘤颈;


3. 预估、并充分准备可能使用动脉瘤夹的形状、长度、数量。记录并不断提升准备动脉瘤夹的成功率;


4. 确保载瘤动脉、穿支动脉,毗邻解剖结构的安全;


5. 安排默契配合的手术团队。


基底动脉中上段动脉瘤夹闭手术的主要外科手术入路包括:


1. 翼点入路:前循环动脉瘤最常用的入路,但对于基底动脉动脉瘤,手术空间不足,操作角度有限,操作距离较长,一般不作为首选入路;


2. 额颞眶颧入路:比翼点入路操作距离短,由下、前、外多个角度操作。切除前床突后,可以打开颈内动脉远心端硬膜环,开放视神经管,移动视神经和颈内动脉,获得更灵活的操作角度。便于观察基底动脉上段、双侧大脑后动脉,小脑上动脉。通常作为首选入路;


3. 颞下入路:便于观察中上斜坡区域附近的解剖结构。尤其适用于向后伸展的基底动脉中上段动脉瘤。方便观察、确认、保留供应脑干的细小穿支动脉。缺点是观察对侧大脑后动脉和小脑上动脉的角度有限;


4. 经海绵窦入路:在额颞眶颧入路的基础上,切除前床突,打开海绵窦,术即纱填塞止血,切除后床突,可以获得夹闭基底动脉中段动脉瘤的空间。


典型病例


中年,女性,蛛网膜下腔出血起病,基底动脉尖动脉瘤。


CTA显示:基底动脉尖动脉瘤,破裂点位于动脉瘤顶部,基底动脉稍偏左侧,动脉瘤位于中线水平。


CTA显示:动脉瘤向前上伸展,动脉瘤颈位于后床突水平。


DSA:动脉瘤向右上伸展。


DSA:动脉瘤向前上伸展。


DSA:动脉瘤颈累及两侧大脑后动脉起始部。


根据基底动脉尖动脉瘤的空间位置,伸展方向,我们选择了右侧额颞眶颧入路


右侧额颞眶颧入路骨窗范围。


右侧额颞眶颧游离骨瓣,便于一体还纳骨瓣,方便固定,获得满意的额颞眶颧外形重建。


由硬膜外进入前、中颅底。


硬膜外切除右侧前床突。


硬膜外切除前床突,开放视神经管。


遇到海绵窦出血,使用术即纱和流体明胶止血,悬吊硬膜即可。


打开硬脑膜


颈内动脉硬化严重


显露基底动脉上1/3


由颈内动脉外侧进入,确认基底动脉硬化严重。观察大脑后动脉和小脑上动脉。


小脑上动脉近心段基底动脉的穿支动脉起始部动脉硬化,这是常见的脑干线样梗死的主要原因。


选择侧弯动脉瘤夹(FT746,FT716,FT716),由颈内动脉外侧进入夹闭动脉瘤。


由颈内动脉内侧进入,确认左侧大脑后动脉,动脉瘤夹尖端位置。


切开动脉瘤体,确认动脉瘤颈夹闭确切。


术后一周DSA:动脉瘤消失,两侧大脑后动脉通畅。


术后一周DSA:动脉瘤消失,两侧大脑后动脉通畅。


术后一周DSA:动脉瘤消失,两侧大脑后动脉通畅。


计划术后三个月,一年随访确认疗效。


总 结


1. 颅底外科技术和脑血管显微手术技术是治疗后循环动脉瘤的基本技术,值得大力推广普及;


2. 适度和安全的颅底入路操作范围是后循环动脉瘤夹闭的基础;


3. 先获得控制载瘤动脉近心端空间是动脉瘤夹闭手术的最重要操作步骤,也是动脉瘤夹闭手术的基本原则;


4. 合适形状和长度的动脉瘤夹可以作为持夹器的自然延伸,达到越过动脉瘤浅部解剖结构,平行载瘤动脉夹闭动脉瘤颈;


5. 切开动脉瘤体是最确切的确认动脉瘤颈夹闭效果的方法,也可以选择术中DSA或ICG荧光造影;


6. 基底动脉尖动脉瘤夹闭手术的术中破裂风险低和长期随访复发率低是夹闭手术长期存在根本原因;


7. 基底动脉尖动脉瘤颈附近细小穿支血管的保护是夹闭手术的难点和重点。术中电生理监测是这个难题的解决方案之一。


专家简介



佟志勇  教授

中国医大一院神经外科副主任


擅长治疗复杂脑动脉瘤、颈动脉重度狭窄、烟雾病等。曾赴美国哈佛大学医学院附属麻省总院神经外科神经血管病中心,日本札幌医科大学医学部神经外科留学。目前担任国家卫计委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会副主任委员,辽宁省卒中学会副会长,中华医学会神经外科分会脑血管学组委员等多项学术任职。